附件1

内蒙古自治区卫生系列药学专业蒙药学和药品工程类别初中高级职称考试报名表

基本信息	姓 名
性 别
照片
证件类型
证件编号
出生日期
民 族
报考信息	报考类别（蒙药学/ 药品工程）
报考级别（初级/中级/高级）
拟申报资格
是否从事药品检查相关工作
现有技术资格
现有资格取得年月
执业类别
现有资格聘任年月
教育情况	参评学历
参评学位
毕业学校
所学专业
最高学历
最高学位
工作情况	工作单位
本专业从业

年 限
单位所属	1类：旗县区

2类：盟市（直属单位）

3类：自治区（直属单位）

4类：区外
联系方式	联系电话
邮政编码
联系地址
审核意见

所在单位人事部门（盖章）

年 月 日

所在单位上级主管部门（盖章）

年 月 日
考生本人签字： 日期： 年 月 日

1.填写内容必须真实、完整。

2.此表须考生仔细核对后签字确认，一旦确认不得修改。

3.拟申报资格包括蒙药士、蒙药师、主管蒙药师、副主任蒙药师、主任蒙药师；正高级工程师、高级工程师、工程师、助理工程师、技术员10个资格。